Боль и поджелудочная железа

Боль и поджелудочная железа.
- Следующий доклад подготовлен профессором Шифриным Олегом Самуиловичем. Боль и поджелудочная железа.
Олег Самуилович Шифрин, доктор медицинских наук :
- Уважаемые коллеги! Начну свое выступление с небольшого клинического случая: в нашу клинику (под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина) обратилась 55-летняя пациентка с жалобами на боли в эпикарде, распространяющиеся на спину, изжогу слева, через 40-50 минут после еды и ночью. Боль очень сильная и значительно снижает качество жизни пациента.
История болезни. Он считает себя больным в течение трех лет, но после приема пищи такие боли стали проявляться. Сначала он не очень интенсивный, но постепенно становится все более интенсивным. История болезни показала, что мужчина интенсивно курил в течение длительного времени и потреблял до 1,5-2 пачек сигарет в день.
Уже на догоспитальном этапе у пациента был диагностирован хронический панкреатит. Различные ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, назначались в сочетании с блокаторами протонной помпы. Никакого эффекта не было. Пациент продолжал страдать от сильных болей, в том числе ночных. Дополнительный прием спазмолитиков не привел к радикальному улучшению ситуации.
В нашей клинике пациенту был поставлен диагноз "хронический панкреатит". В качестве антиангинального препарата были назначены таблетки панкреатина без желчных кислот в форме Медим 10, 000. На этом фоне произошло почти радикальное улучшение. Болевые симптомы почти исчезли.
Боль в животе является наиболее важным первичным симптомом на ранних стадиях развития хронического панкреатита. На этом слайде представлено исследование конца прошлого века, в котором на основе оценки значительного количества наблюдений было установлено, что почти 90% пациентов с хроническим панкреатитом на ранних стадиях страдают от болей в животе. В то же время другие симптомы хронического панкреатита (диарея, симптомы панкреатического диабета, желтуха) поражают пациентов гораздо реже.
Однако боль от боли бывает разной. Боль при хроническом панкреатите имеет различные причины. Мы должны оценивать его по-другому. Что вызывает боль в животе при хроническом панкреатите? Прежде всего, фактическое воспаление ткани поджелудочной железы. Воспалительный экссудат давит на нервные окончания, вызывая спонтанную боль.
Если преобладают изменения в воспалительном процессе, биологически активные вещества повреждают гиалиновые мембраны нервных волокон и поражают нервные сплетения. Боль в животе в этих случаях более интенсивна.
Приведены примеры этиологии так называемой боли типа А. Боль, непосредственно связанная с воспалением ткани поджелудочной железы. Однако при панкреатите часто встречаются и другие виды боли. Боль, которая в корне отличается по своей природе! Боль, связанная с реальными осложнениями воспаления в тканях поджелудочной железы.
Эта боль может быть связана с повышенным давлением в панкреатическом протоке из-за обструкции кальцификатами или сдавливания фиброзно-измененной панкреатической тканью.
Повышенное давление в протоке поджелудочной железы вызывает отслоение эпителия, выстилающего внутреннюю часть протока. Агрессивная панкреатическая жидкость действует на сплетение, содержащееся в стенке.
Другой причиной такого типа боли является псевдокиста, которая представляет собой своего рода рану в теле поджелудочной железы, где агрессивная панкреатическая жидкость также воздействует на открытые нервные окончания.
Распространенные причины такой боли (боль типа В): сдавливание общего желчного протока из-за увеличения головки поджелудочной железы или сужение двенадцатиперстной кишки по той же причине.
Краткий обзор основных причин боли в поджелудочной железе можно свести к следующим факторам Повышение давления в панкреатическом протоке и растяжение капсулы поджелудочной железы. Сдавливание протока поджелудочной железы вследствие фиброзных изменений в тканях органа. Ишемизированная ткань в поджелудочной железе. Разрушение протокового эпителия.
Боль также может быть связана с изменениями, происходящими при хроническом панкреатите в других органах. Это, прежде всего, гастродуоденальные язвы, которые возникают из-за снижения ощелачивающей роли бикарбонатного раствора, вырабатываемого поджелудочной железой в состоянии болезни.
Тромбоз селезеночной вены может возникнуть при остром панкреатите. Наконец, при тяжелом остром панкреатите может также возникнуть плеврит, в некоторых случаях вызывающий сильные боли в животе.
Боль также может возникать из-за снижения экзокринной функции поджелудочной железы. Снижение выработки ферментов и уменьшение производства бикарбонатного раствора поджелудочной железой может привести к чрезмерному закислению первой части двенадцатиперстной кишки, нарушению моторики и спонтанному появлению таких симптомов, как метеоризм.
Кроме того, пациентам бывает очень трудно определить, что их беспокоит - метеоризм или боль. Эти симптомы могут субъективно пересекаться друг с другом.
На рубеже прошлого века было проведено классическое контролируемое исследование, целью которого было сравнить влияние различных типов ферментных препаратов на уровень абдоминальной боли при хроническом панкреатите. Исследование включало тысячи пациентов. Установлено, что обычные таблетированные препараты панкреатина значительно снижают давление в панкреатических протоках и уменьшают уровень абдоминальной боли.
В то же время препараты панкреатина в виде частиц не снижали значительно повышенный уровень давления внутри панкреатического протока и не уменьшали выраженность болей в животе у пациентов.
Почему это происходит? Частицы панкреатина в микрочастицах, покрытые энтерально, попадают в верхние отделы двенадцатиперстной кишки и желудка и не успевают перевариться из-за того, что функция выработки бикарбоната поджелудочной железой страдает в первую очередь от экзокринной недостаточности.
Это приводит к закислению верхней части двенадцатиперстной кишки. Частицы панкреатина начинают разрушаться в более глубоких отделах двенадцатиперстной кишки, где выделительная система перестает функционировать.
В то же время таблетки панкреатина, в которых частицы активного вещества не защищены энтеральной оболочкой, начинают распадаться и биологически функционировать уже в верхней части двенадцатиперстной кишки, где функционирует система высвобождения.
Таким образом, согласно закону, по механизму отрицательной обратной связи, выработка поджелудочной железой панкреатических ферментов снижается. Давление в этом органе, его протоках и паренхиме снижается. Снижается уровень боли.
Рассмотрим алгоритм лечения боли при хроническом панкреатите, предложенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией на рубеже прошлого века.
Первый шаг - подтверждение диагноза. Боль в верхней части живота вызывается не только панкреатитом. Боль, которую испытывает пациент, нельзя свести только к хроническому панкреатиту, так как это может быть язвенная болезнь, рак поджелудочной железы и многие другие заболевания.
Диагноз требует подтверждения (это сложный диагноз). Современные ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и современные лабораторные методы могут и должны подтвердить этот диагноз.
В некоторых редких случаях возможно применение ЭРХПГ, но при направлении пациентов на это исследование следует помнить, что почти в 10% случаев оно усугубляется началом острого панкреатита. Строгие инструкции.
Хорошо - подтвержден диагноз панкреатита. В любом случае пациенту назначается низкокалорийная диета. При любой форме хронического панкреатита пациенты должны исключить алкоголь. Как алкогольные, так и безалкогольные. Пациенты должны избегать курения. Это самый важный панкреатообразующий фактор, важность которого, к сожалению, до сих пор не полностью оценена ни пациентами, ни даже врачами.
Для того чтобы лечащий врач мог правильно оценить состояние пациента, рекомендуется, чтобы пациенты вели дневник ежедневного наблюдения за состоянием своего здоровья, оценивая уровень боли в животе. Если боль сохраняется, пациенты могут и должны использовать антиангинальные препараты. Примерами являются тримебутин и парацетамол.
Являются ли эти мероприятия неэффективными? Затем пациентам назначают таблетированные препараты, содержащие панкреатин в высоких дозах в течение длительного периода времени. Эти препараты можно сочетать с ингибиторами желудочной секреции. В основном они сочетаются с блокаторами протонного насоса. Здесь H2-блокаторы гораздо менее эффективны.
Помогаем ли мы больному человеку? У него все еще болит живот? В этом случае пациенту приходится выбирать между выжидательной позицией и хирургическим лечением. В то же время, однако, необходимо объяснить пациенту положительные возможности хирургического лечения и возможные осложнения хирургического лечения.
Если проток расширен, пациента направляют на хирургическое дренирование. Если проток не расширен, проводится хирургическая денервация поджелудочной железы или даже резекция части этого органа.
Таким образом, основное терапевтическое направление в ведении пациентов с болезненным хроническим панкреатитом. На первом этапе это диета и полный отказ от употребления алкоголя (добавим - курения). Назначение анальгетиков. Высокодозированные таблетированные ферментные препараты. Во-первых, для создания функционального покоя органов и в качестве альтернативной терапии.
Лечение нарушений спастичности, которые спонтанно возникают при хроническом панкреатите в части гладкомышечных органов, части желчевыводящих путей и различных отделах кишечника. Рекомендуется назначать тримебутин - препарат, обладающий одновременно спазмолитическими и анальгезирующими свойствами.
Не следует забывать о медицинской денервации поджелудочной железы. Именно здесь нам могут помочь хорошо известные циклические антидепрессанты.
Наконец, если все эти меры неэффективны, пациента направляют на консультацию к эндоскописту и хирургу для определения дальнейшей тактики ведения.
В нашей практике было проведено неконтролируемое сравнение влияния на боль обычных таблеток панкреатина в форме Медим 10 000 и микронизированных таблеток, содержащих 10 000 единиц липазы. Период наблюдения составил четыре недели. Группы пациентов были практически идентичны. Они состояли из пациентов с хроническим панкреатитом алкогольной, билиарной и смешанной этиологии.
Они убедились, что таблетированная форма панкреатина значительно уменьшает выраженность абдоминальной боли больше, чем мелкогранулированная форма. Кроме того, влияние на уровень метеоризма было практически одинаковым.
Важно отметить, что таблетированная форма панкреатина вызывает менее частые запоры, чем гранулированная форма. Мы хотели бы подчеркнуть, что рассматривали пациентов с относительно сохраненной экзокринной функцией поджелудочной железы. У них не было серьезных нарушений экзокринной функции в виде тяжелой диареи, мальабсорбции и т.д. .
Назначение соответствующего таблетированного панкреатического фермента позволяет в значительной степени отказаться от применения антисекреторных препаратов. Из таблицы видно, что почти половина пациентов, которым был назначен препарат Медим 10 000, смогли прекратить использование блокаторов протонного насоса.
Другая группа состоит из пациентов с хроническим панкреатитом с выраженным атеросклерозом брыжеечных сосудов. На этом слайде показан пример пожилого пациента (72 года) с тяжелой кальцификацией мезентериальных сосудов.
Ведение этих пациентов имеет ряд особенностей. У таких пациентов очень часто диагностируются эрозивные поражения гастродуоденума, и им не следует назначать НПВС в качестве антиангинального средства, как это обсуждалось в предыдущей лекции.
Этих пациентов лучше всего лечить антиангинальными препаратами, такими как парацетамол или тримебутин. Они в гораздо меньшей степени представляют угрозу с точки зрения возникновения гастродуоденального кровотечения.
Очень важным аспектом является курение. Очевидно, что курение по своей значимости не намного уступает алкоголю в плане негативного панкреатообразующего воздействия. Примечание: Все наши усилия по лечению болей в животе у больных курильщиков, страдающих панкреатитом, как правило, оказывались неэффективными.
Для того чтобы мы могли им помочь, они должны были либо бросить курить, либо значительно сократить количество потребляемых сигарет. . не менее 10 в день, чтобы индекс курильщика был ниже.
Обратите внимание на эту таблицу. Как правило, данное исследование проводилось на пациентах, страдающих хроническим панкреатитом и лейкореей, которые имеют высшее образование.
Всем известно, что курение негативно влияет на легкие. Большинство людей знают, что курение оказывает кардиотоксическое действие. О том, что курение негативно влияет на желудок, мужская потенция знает примерно наполовину. Однако только трое из 30 пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, и 10% социально активных людей с высшим образованием знали, что курение негативно влияет на поджелудочную железу.
Это, конечно, сокрушительные цифры и доказывают низкую эффективность нашей пропаганды против больных людей.
По этой причине мы еще раз подчеркнем возможные причины неэффективности антиангинального лечения у пациентов с хроническим панкреатитом. Это, прежде всего, неправильная дозировка препарата, когда врач знает, что ему следует назначать по одной таблетке три раза в день. Это совершенно неправильно!
Мы должны исходить из того, что клиническая картина в каждом случае индивидуальна. Пациенту должна быть назначена необходимая доза лекарств для устранения симптомов заболевания, чтобы исключить дальнейшее развитие болезни.
Несоблюдение пациентом режима лечения. Например, встречались случаи, когда пациенты принимали ферментные препараты от панкреатита через 30 минут после еды. Они объяснили это тем, что не хотели повредить свой желудок. На догоспитальном этапе врач не объяснил, когда следует принимать лекарство. Это было бы странно, если бы не было грустно.
Выбор плана лечения был неправильным. Как уже приводилось в клиническом примере, стенокардия при хроническом панкреатите лечится ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты.
Неправильный диагноз. Естественно, не существует лекарств (ни ферментативных, ни секреторных), которые были бы полезны при раке поджелудочной железы. В этом случае помочь пациенту может только своевременная диагностика.
Наконец, лечащий врач должен помнить, что для оценки эффективности выбранного лечения необходимо достаточно времени. Как правило, не менее двух-четырех недель. Это единственный способ помочь больным хроническим панкреатитом, страдающим от болей в животе.